Аортна стеноза

д-р Александар Колев
спец. по кардиохирургија
ЈЗУ УК за Државна кардиохирургија

|



Аортната стеноза претставува заболување на аортната валвула каде, од различни причини, доаѓа до стеснување на самата валвула, односно намалување на површината низ која крвта се пумпа од левата комора во аортата. Тоа доведува до притисочно оптоварување на левата комора, кое со тек на време, доколку не се третира, може да доведе до срцева слабост, па и до смрт.

Аортната стеноза, заедно со митралната инсуфициенција, претставуваат најчести заболувања на срцевите валвули, при што аортната стеноза е доминантна болест на срцевите валвули во развиениот свет. Инциденцата е околу 2,5 % во општата популација, додека кај постарата популација, над 70 години,  зачестеноста е околу 13 %.

Анатомија и физиологија

Човечкото срце е составено од четири шуплини, две преткомори (десна и лева) и две комори (десна и лева). Венската крв која се собира од целото тело преку горната и долната вена кава влегува во десната преткомора, од каде се движи во десната комора, од каде излегува во пулмоналната артерија и потоа низ белодробниот (малиот) крвоток, циркулира низ белите дробови каде се оксигенира и преку пулмоналните вени се враќа во левата преткомора на срцето, а потоа во левата комора и со нејзините контракции потоа се испумпува во аортата и потоа преку големиот крвоток оксигенираната крв циркулира низ целото тело. Помеѓу преткоморите и коморите, како и помеѓу коморите и големите крвни садови (пулмоналната артерија десно и аортата лево), постојат посебни анатомски структури, наречени валвули или залистоци, кои,  всушност, имаат улога на еден вид еднонасочен вентил кој треба да овозможи крвта да се движи само во една насока, од преткоморите кон коморите, а потоа кон пулмоналната артерија десно  или аортата лево. Аортната валвула се наоѓа помеѓу левата комора и аортата и нормално е составена од три полумесечести ливчиња – кусписи, кои ритмички се  отвораат и затвораат при систола и дијастола, овозможувајќи на тој начин еднонасочен проток на крвта. Овие кусписи  од различни причини можат да олабават и да не се затвораат добро во фаза на дијастола, кога комората е опуштена, при што крвта од аортата се враќа во левата комора и предизвикува дополнително волуменско оптоварување. Во тој случај зборуваме за аортна инсуфициенција или регургитација. Во друг случај, кусписите можат да станат цврсти  задебелени и ригидни и калцифицирани, намалувајќи ја подвижноста во фазата на систола,  испумпување на крвта во аортата, стеснувајќи ја површината низ која крвта истекува и предизвикувајќи притисочно оптоварување на левата комора. Во овој случај зборуваме за аортна стеноза. И аортната инсуфициенција и аортната стеноза  доколку не се третираат можат да доведат до срцева слабост и смрт.

Причини:

- ревматска треска – претставува најчеста причина за аортна стеноза во земјите во развој. Се јавува како компликација при неправилно третирани стрептококни инфекции, при што на аортната валвула настанува комисурално сраснување на кусписите со нивно задебелување и фиброза и стеснување на површината на отворот на аортната валвула,

- калцифична дегенерација – претставува промена на кусписите која се случува  во склоп на стареењето и е проследена со постепено таложење на калциум од базата кон врвот на кусписите. Ова е најчеста причина за аортна стеноза во развиените земји,

- бикуспидна валвула – вродена аномалија на аортната валвула каде што наместо три залистоци – кусписи, постојат само два – „бикуспидна“. Ваквата аномалија е склона на поран развој на  прогресивно задебелување и калцификација на кусписите и е најчеста причина за аортна стеноза кај помладата популација.

Симптоми

Аортната стеноза е болест која постепено се развива низ подолг временски период, прогредирајќи од лесна кон тешка форма. Поради постепениот развој и компензациската способност на срцето, пациентите со аортна стеноза обично во еден подолг период  се асимптоматски, додека појавата на симптоми обично е одраз на напреднат стадиум на болеста.

1. Градна болка: се јавува поради зголемена потреба за кислород на срцевиот мускул кој пумпа наспроти поголемо притисочно оптоварување и на тој начин компензаторно хипертрофира. Половина од пациентите со аортна стеноза имаат и придружна коронарна артериска болест, што ја нагласува градната болка.


2. Синкопа: претставува губење на свеста, вообичаено при напор, поради неможноста на срцето да испумпа поголема количина на крв при зголемените потреби на организмот, при што доаѓа до намален артериски притисок и намалена мозочна перфузија.


3. Диспнеа: отежнато дишење е одраз на напредната болест и веќе развиена срцева слабост, при што ослабеното лево срце нема веќе капацитет да ја пумпа крвта кон напред, кон аортата, па доаѓа до притисочно оптоварување назад кон белодробниот крвоток. Пациентите во оваа фаза имаат потешкотии со дишењето особено при спиење, па затоа имаат потреба да спијат во подисправена положба.

Појавата на овие симптоми е одраз на тежината на болеста, па од тука и прогнозата за просечниот животен век, доколку стенозата не се третира:

• 5 години од појавата на градна болка


• 3 години од појавата на синкопа


• 2 години од појавата на диспнеа.

Дијагностика

Златен стандард во дијагностиката на аортната стеноза, како и сите валвуларни срцеви болести, е ехокардиографијата – ултразвук на срце. Современите ехокардиографски апарати ни овозможуваат одлична визуелизација на срцето, неговите шуплини и залистоците и ни даваат можност за динамички мерења и проценка на параметрите кои ни укажуваат на степенот на валвуларната дисфункција:

AVA - aortic valve area – површина на аортната валвула. Се намалува при аортна стеноза.

Притисочен градиент – разликата во притисоците низ аортната валвула во тек на срцевите фази. Расте при аортна стеноза.

Брзина на проток - Vmax – брзината на движење на крвта е поголема кога таа се движи низ потесни садови, затоа при аортна стеноза максималната брзина на проток низ валвулата, која може ехокардиографски да биде мерена, е зголемена.

Врз основа на овие параметри, аортната стеноза се класифицира како лесна,  умерена или тешка.

Аортна стеноза	AVA (cm2)	Притисочен градиент (mmHg)	Vmax (m/s)
Лесна	1,5 - 2,5	15-25	< 3
Умерена	1 - 1,5	25-40	3 - 4
Тешка	< 1	> 40	> 4

Третман

Третманот на аортната стеноза е хируршки. Не постојат лекови кои  можат да ја вратат во нормална функција веќе дегенерираната и калцифицирана валвула. Затоа, таквите калцифицирани кусписи треба  хируршки да се отстранат и нативната валвула да се замени со вештачка.

Две главни прашања кои треба да се постават се кога треба да се оперира и каков вид на валвула да се употреби.

Одговорот на прашањето кога е даден во препораките на  Европското здружение на кардиолози  и  Европската асоцијација за кардиоторакална хирургија (ESC/EACTS Guidelines), според кои оперативно треба да се третира секоја тешка аортна стеноза, а при одредени  други придружни  срцеви болести, како, на пр., потреба од бајпас хирургија замена на валвулата се препорачува и при умерена стеноза, па и при лесна доколку брзо прогредира.

Пред да одговориме на прашањето каква валвула да се употреби, да ги споменеме двата главни вида на валвули кои постојат. Тоа се механички срцеви валвули и биолошки срцеви валвули.

Механичките валвули се метални или карбонски, во целост изградени од вештачки материјали. Нивната главна предност е во тоа што траат доживотно и не подлежат на деградација откако ќе се имплантираат. Недостатоците на овие валвули се во тоа што, поради тоа што станува збор за вештачки, механички материјал, тие се изразено тромбогени, па носат ризик од формирање   крвни тромби кои можат да доведат до срцев или мозочен удар. За да се намали веројатноста од формирање  тромби, пациентите со имплантирани механички валвули до крајот на животот е потребно  да примаат антикоагулантна терапија – лекови за разредување на крвта, што, пак,  само по себе носи ризик од крвавење.

Биолошките валвули се три вида, во зависност од тоа какво биолошко ткиво содржат:

- говедски – изработени од обработен говедски перикард;

- свински – од обработен свински перикард;

- алографти или хомографти – претставуваат обработени и замрзнати валвули од починати човечки донори. Овие валвули обично се користат кај помлади и кај ендокардитис – воспалителни валвуларни болести. Кај нас не се достапни.

Предноста на сите биолошки валвули е што кај нив нема потреба од доживотна антикоагулантна терапија и со тоа не постојат ризици од тромбогеност или крвавења. Но, сите биолошки валвули подлежат на разградување и имаат ограничен век. Постарите биолошки валвули имале просечен век околу 10 години, додека посовремените имаат трајност и 15 до 20 години.

Во согласност со ова препораките за избор на валвулите кои би се имплантирале се во зависност од возраста на пациентот, биолошки за пациенти над 65-70-годишна возраст, механички за помладите пациенти. Последните препораки на прво место го ставаат личниот избор на пациентот, во согласност со неговите животни навики и потреби (спортување, желба за бременост кај жените и сл.).

Модерни трендови

Модерните трендови во кардиохирургијата се во насока на имплементирање на што е можно повеќе минимално инвазивни процедури.

Во таа насока особено постојат минимални инвазивни процедури за третман на валвуларните болести.

Министернотомија  – претставува процедура за замена на аортната валвула каде за разлика од традиционалната метода,  кога градниот кош се отвора со целосно сечење по средината на градната коска, овде отворањето е само до 3 или 4 меѓуребрен простор, кон десно или кон лево. Ова претставува помал стрес за организмот на пациентот, помалку мутилантна е самата интервенција, полесно заздравува градната коска и има помал ризик од крвавења и инфекции.

Stentless аортни валвули се биолошки аортни валвули каде што валвулата е посебно спакувана во специјален имплантибилен систем од кој се ослободува и имплантира во коренот на аортата без потреба од шиење на посебни шевови на анулусот на валвулата.

Перкутана техника - TAVI (Transcateter aortic valve implantation)

Претставува перкутана техника каде преку катетер со кој се влегува најчесто преку препонската артерија и низ аортата се пристапува до нејзиниот корен и аортната валвула каде со балон техника, слично на коронарно стентирање, се имплантира нова аортна валвула. Овој метод засега е метод на избор за пациенти над 80 години или пациенти со многу придружни  болести поради кои ризикот од отворена хирургија е преголем. Резултатите засега се ветувачки и може да се очекува дополнителен развој на ова поле.

За детално читање на овој текст, погледнете на 6-7 стр. во електронското издание на BETTY магазин (ФЕВРУАРИ 2022).