Ревматоиден артритис

|

проф. д-р Ирена Кафеџиска
ЈЗУ УНИВЕРЗИТЕТСКА КЛИНИКА ЗА РЕВМАТОЛОГИЈА



Ревматоидниот артритис е хронична системска воспалителна болест на сврзното ткиво која се карактеризира со воспаление на периферните зглобови како главна манифестација на болеста. По својот природен тек болеста е прогресивна, со менлив тек, непредвидлива еволуција и инвалидизирачка. Во зависност од време траењето на воспалителниот процес настанува оштетување на зглобот со појава на ерозии на коската и р’скавицата. Овие промени се причина за  појава на деформитет, нарушена функција на зглобот, инвалидитет. Сето тоа влијае на квалитетот на живеење на болниот со ревматоиден артритис и има негативен ефект врз функционалниот, социјалниот и менталниот статус на болниот. Ревматоидниот артритис во поглед на другите воспалителни ревматски заболувања е најчесто застапен во светот со годишна инциденца од 0.1-0.2/1000 кај мажи и 0.2-0.4 кај жени. Застапеноста на болеста е 2 до 4 пати поголема кај жени во однос на мажи со зголемување на застапеност на болеста во период помеѓу 45 и 65 години од животот и намалување на стапката на застапеност во понапредната возраст. Ревматоидниот артритис е со менлив тек  кај еден ист пациент во различни временски периоди. Текот на болеста варира од благ, умерен до изразито активен и агресивен. Етиологијата на болеста е со мултифакторијално потекло условена од генетска предиспозиција, промени  во имуниот систем и имунорегулаторните функции. Надворешни фактори меѓу кои и инфекциски агенси може да бидат одговорни за настaнување на болеста кај генетски осетлив организам како во случај кај ревматоидниот артритис. Најновите тераписки пристапи во лекувањето на болест кои вклучуваат антитела против Тумор Некротизирачки Фактор  (TNF-а) и антагонисти на интерлеукин (IL-1) рецептори ја подржуваат тезата за значењето на цитокините во патогенезата на РА. Ревматоидниот артритис е и автоимуна болест.

Во текот на болеста  секој зглоб во човечкиот организам може да биде засегнат од воспалителниот процес. Меѓутоа најчесто воспалението се јавува на малите зглобови на шаките со појава на симетрични отоци, утринска вкочанетост во траење од 1 час и подолго, со болка, намалена подвижност на зглобот. Малите зглобови на стапалата исто така често се зафатени од воспалителниот процес. Во овие случаи  болеста клинички е најпрепознатлива. Воспалението  може да е локализирано на рачните зглобови, лактите, рамените зглобови. Поретко почетокот на ревматоидниот артритис може да се манифестира со воспаление на еден зглоб ( моноартикуларно) кога вообичаено се зафатени поголемите зглобови ( рамо, колено, колк). Пред појавата на воспалението на зглобовите може да претходи и општа симптоматологија која се манифестира со слабост, малаксалост, губиток на апетит, намалена телесна тежина, покачена телесна температура. Основните лезии кај ревматоидниот артритис се јавуваат во зглобовите, меѓутоа со оглед дека е и системска болест, таа се манифестира со засегање и на други органи и системи. При системска манифестација на болеста  прогнозата е лоша особено кога се зафатени крвните садови ( васкулитис), белите дробови со појава на белодробна фиброза, засегање на срцето (перикардит, миокардит, ендокардит), окуларно засегање (зафатеност на очите од воспалителниот процес).

Лабораториски отстапувања кои ја следат системската манифестација на болеста се: покачена седиментација (Se) и покачени вредности на Ц-реактивен протеин (CRP); ревматоиден фактор (RF) позитивен. Меѓутоа RF може да биде негативен во почетокот како и во целиот тек на болеста или пак да се позитивизира во текот на болеста. Кај 3% од здрава популација односно популација која нема ревматоиден артритис,  RF факторот може да е позитивен; покачен титар на антициклични цитрулинирани пептидни антитела (anti CCP) кои се значајни како предиктори на болеста; анемија (слабокрвност), покачени вредности на тромбоцитите како и покачени вредности на функционалните тестови на црниот дроб. Степенот на анемијата кај ревматоидниот артритис е во зависност од активноста на болеста, особено од степенот на зглобното воспаление. Дефицит на железо може да биде како компликација од анемијата асоцирана со активноста на ревматоидниот артритис. Надоместувачка терапија со препарати на железо може да дадат несоодветен тераписки ефект. Анемијата причинета од воспалителниот процес кај оваа болест може да биде корегирана со лекови кои делуваат на намалување на активноста на ревматоидниот артритис. Ревматоидниот артритис е со менлив тек  кај еден ист пациент во различни временски периоди.

Хроничното воспаление на зглобовите е причина за иреверзибилни (трајни) оштетувања на р’скавицата на зглобот и субхондралната коска. Конвенционалните А-П радиограми на шаките и стапалата се користат за регистрирање на структурни промени на зглобовите  кои доведуваат до губиток на зглобен простор и појава на коскени ерозии. Радиографските промени ѓи регистрираат патолошките промени во зглобовите.

За поставување на дијагноза на ревматоидниот артритис од значење се податоците од пациентот за историјата на болеста (анамнеза), клиничката слика на болниот, лабораториските иследувања, серолошките тестови (RF, CRP, анти CCP антителата), рендгенграфиите особено на шаките и стапалата кои се неопходни за следење на прогресија на зглобното оштетување. Последните две декади развиени се многу алатки за квантитативна процена на активноста на болеста од сите аспекти со оглед на хетерогена презентација.Тие се стандардизирани и квантитативно со скорови го проценуваат воспалението на зглобовите, степенот на болката, здравствената состојба на болниот, работната онеспособеност, активноста на болеста како и  терапискиот одговор од лекувањето.

Во поглед на терапискиот третман на ревматоидниот артиритис од значење е рано да се постави дијагноза  и рано да се почне со лекувањето со цел да се превенираат зглобните оштетувања  и појава на инвалидитет. Лекувањето првенствено се темели на употребата на конвенционални синтетски антиревматските лекови кои ја модифицираат болеста –ДМАРДс (Disease Modifying Antirheumatic Drugs –DMARDs) покрај нестероидните антиинфламаторни лекови. Тие делуваат на процесот на болеста, ги намалуваат клиничките знаци на воспалението, ја подобруваат здравствената состојба, го успоруваат напредувањето на зглобното оштетување. Лекувањето треба да е насочено кон постигнување на ниска активност или ремисија на болеста ( кога пациентот нема замор, нема зглобна болка, отеченост и осетливост , Se и CRP се намалени). Во оваа група на лекови спаѓаат  Метотрексатот, Сулфосалазинот, Лефлунамидот, Ресохинот. Мали дози на кортикостеориди треба да бидат вклучени во првичната стратегија на третманот во комбинација со еден или повеќе синтетски ДМАРДс лекови. Доколку не се постигне целта со ДМАРДс  терапијата во лекувањето се воведуваат биолошките ДМАРДс лекови (TNF-а инхибитори), или други биолошки  агенси со друг начин на делување. Тофацитиниб се користи доколку биолошкиот третман не е успешен. Тој е специфично дизајниран синтетски ДМАРДс насочен према Јанус киназите (JAKs). Примена на физикална терапија се препорачува кај пациенти со умерен тек на ревматоиден артритис односно кога болеста не е активна.

Со оглед  дека ревматоидниот артритис во поглед на активноста  е со менлив тек во различни временски периоди кај поедини пациенти како и кај еден ист пациент, терапијата треба да биде прилагодена према пациентот односно персонализирана. За следење на активноста на болеста, прилагодување на терапијата во зависност од нејзината активност и постигнување на задоволителен тераписки одговор од значење  се редовните контроли на пациентот и соработка помеѓу  пациентот и ревматологот.

За детално читање на овој текст, погледнете на 4-5 стр. во електронското издание на BETTY магазин (МАРТ 2020).