Stenoza e aortës

Dr. Aleksandar Kolev
Specialist i Kardiokirurgjisë
ISHP KU për Kardiokirurgji Shtetërore

|



Stenoza e aortës është sëmundje e valvulës së aortës, ku për arsye të ndryshme vjen deri te ngushtimi i valvulës, pra zvogëlimi i zonës përmes së cilës pompohet gjaku nga barkushja e majtë në aortë. Kjo ushtron presion në barkushen e majtë, e cila me kalimin e kohës, nëse nuk trajtohet, mund të çojë në dështim të zemrës dhe vdekje.

Stenoza e aortës, së bashku me insuficiencën mitrale, është sëmundja më e zakonshme e valvulave të zemrës, ku stenoza e aortës është sëmundja mbizotëruese e valvulave të zemrës në botën e zhvilluar. Incidenca është rreth 2,5% në popullatën e përgjithshme, ndërsa në popullatën e moshuar, mbi 70 vjeç, incidenca është rreth 13%.

Anatomia dhe fiziologjia:

Zemra e njeriut përbëhet nga katër zgavra: dy dhoma apo atriume (e djathta dhe e majta) dhe dy barkushe (e djathta dhe e majta). Gjaku venoz që mblidhet nga i gjithë trupi, përmes venës kava të sipërme dhe të poshtme, hyn në atriumin e djathtë. Nga atriumi i djathtë lëviz në barkushen e djathtë, nga ku del nga arteria pulmonare dhe më pas, përmes qarkullimit të gjakut pulmonar (të vogël), qarkullon nëpër mushkëri, ku oksigjenohet dhe përmes venave pulmonare, kthehet në atriumin e majtë të zemrës dhe më pas në barkushen e majtë. Nga barkushja e majtë, me kontraktimet e tij pompohet në aortë, nga ku, përmes qarkullimit të madh të gjakut, gjaku i oksigjenuar qarkullon në të gjithë trupin.

Midis atriumeve dhe ventrikujve, si dhe midis ventrikujve dhe enëve të mëdha (arteria pulmonare në të djathtë dhe aorta në të majtë), ekzistojnë struktura të veçanta anatomike të quajtura valvula, të cilat veprojnë si një lloj valvule njëdrejtimëshe që lejon gjakun të rrjedhë vetëm në një drejtim, nga atriumet në barkushe dhe më pas në arterien pulmonare në të djathtë ose në aortë në të majtë. Valvula e aortës ndodhet midis barkushes së majtë dhe aortës dhe zakonisht përbëhet nga tre fletë në formë të gjysmëhënës apo kuspe, të cilat hapen dhe mbyllen në mënyrë ritmike gjatë sistolës dhe diastolës, duke lejuar rrjedhjen e gjakut në një drejtim.

Këto kuspe, për arsye të ndryshme, mund të lirohen dhe të mos mbyllen mirë në fazën e diastolës, kur barkushja është e relaksuar, me çka gjaku kthehet nga aorta në barkushen e majtë, duke shkaktuar kështu një ngarkesë vëllimore shtesë. Në atë rast bëhet fjalë për insuficiencë ose regurgitim të aortës. Përndryshe, kuspet mund të bëhen fort të trashura, të ngurta dhe të kalcifikuara, duke pakësuar lëvizshmërinë në fazën e sistolës, duke pompuar gjakun në aortë, duke ngushtuar sipërfaqen nëpër të cilën rrjedh gjaku dhe duke shkaktuar një ngarkesë presioni në barkushen e majtë. Në këtë rast bëhet fjalë për stenozë të aortës. Si insuficienca e aortës, ashtu edhe stenoza e aortës, nëse nuk trajtohen, mund të çojnë në dështim të zemrës dhe vdekje.

Shkaqet:

• ethet reumatike: është shkaktari më i shpeshtë i stenozës së aortës në vendet në zhvillim. Shfaqet si ndërlikim i infeksioneve streptokoksike të trajtuara në mënyrë jo të duhur, në të cilat valvula e aortës i nënshtrohet tkurrjes komisurale të kuspeve, me trashjen dhe fibrozën e tyre dhe ngushtimin e sipërfaqes së hapjes së valvulës së aortës.


• degjenerimi kalcifik: është një ndryshim në kuspe, që ndodh si pjesë e plakjes dhe pasohet nga një depozitim gradual i kalciumit nga baza deri në majën e kuspeve. Ky është shkaku më i zakonshëm i stenozës së aortës në vendet e zhvilluara.


• valvula bikuspidale: është anomali kongjenitale e valvulës së aortës ku në vend të tre fletëve apo kuspeve, ka vetëm dy, nga ku buron emërtimi "bikuspidale". Kjo anomali është e prirur për zhvillimin e hershëm të trashjes progresive dhe kalcifikimit të kuspeve dhe është shkaku më i zakonshëm i stenozës së aortës në popullatën e re.

Simptomat:

Stenoza e aortës është sëmundje që zhvillohet gradualisht gjatë një periudhe të gjatë kohore, duke përparuar nga e lehtë në të rëndë. Për shkak të zhvillimit gradual dhe aftësisë kompensuese të zemrës, pacientët me stenozë të aortës zakonisht janë asimptomatikë për një periudhë të gjatë, ndërsa fillimi i simptomave është zakonisht tregues i një stadi të përparuar të sëmundjes.

1. Dhimbja e gjoksit - ndodh për shkak të rritjes së nevojës për oksigjen në muskulin e zemrës, i cili pompon kundër një ngarkese më të madhe presioni dhe si rrjedhim, hipertrofon në mënyrë kompensuese. Gjysma e pacientëve me stenozë të aortës kanë gjithashtu sëmundje shoqëruese të arteries koronare, gjë që përkeqëson dhimbjen e gjoksit.


2. Sinkopa - është humbje e vetëdijes, zakonisht gjatë sforcimit, për shkak të paaftësisë së zemrës për të pompuar më shumë gjak gjatë nevojave të shtuara të trupit, që rezulton në ulje të presionit të gjakut dhe ulje të perfuzionit cerebral.


3. Dispnea - gulçimi është tregues i sëmundjes së përparuar dhe dështimit të zemrës tashmë të zhvilluar, ku zemra e majtë e dobësuar nuk ka më kapacitet të pompojë gjak në pjesën e përparme, në aortë, ndaj ka një ngarkesë presioni prapa në qarkullimin pulmonar. Pacientët në këtë fazë kanë vështirësi në frymëmarrje, veçanërisht gjatë gjumit, ndaj duhet të flenë në një pozicion më të drejtë.

Shfaqja e këtyre simptomave pasqyron ashpërsinë e sëmundjes, pra prognozën për jetëgjatësinë mesatare nëse stenoza nuk trajtohet:

• 5 vjet nga fillimi i dhimbjes së gjoksit


• 3 vjet nga fillimi i sinkopës


• 2 vjet pas fillimit të dispnesë

Diagnostikimi:

Standardi i artë në diagnostikimin e stenozës së aortës, si në të gjitha sëmundjet valvulare të zemrës, është ekokardiografia apo ekografia e zemrës. Aparatet moderne të ekokardiografisë ofrojnë vizualizim të shkëlqyer të zemrës, zgavrave dhe valvulave të saj dhe na japin mundësinë për matje dinamike dhe vlerësim të parametrave që tregojnë shkallën e mosfunksionimit valvular:

AVA (aortic valve area) - sipërfaqja e valvulës së aortës: zvogëlohet në stenozën e aortës.

Gradienti i presionit - dallimi në presion në të gjithë valvulën e aortës gjatë fazave kardiake: rritet në stenozën e aortës.

Shpejtësia e rrjedhjes – Vmax: shpejtësia e rrjedhjes së gjakut është më e madhe kur ai lëviz nëpër enë më të ngushta, kështu që në stenozën e aortës rritet shpejtësia maksimale e rrjedhjes nëpër valvul, e cila mund të matet në mënyrë ekokardiografike.

Në bazë të këtyre parametrave, stenoza e aortës klasifikohet si e lehtë, e moderuar ose e rëndë.

Stenoza e aortës	AVA (cm2)	Gradienti i presionit (mmHg)	Vmax (m/s)
E lehtë	1,5 - 2,5	15-25	< 3
E moderuar	1 - 1,5	25-40	3 - 4
E rëndë	< 1	> 40	> 4

Trajtimi:

Trajtimi i stenozës së aortës është kirurgjik. Nuk ka ilaçe që mund të rivendosin funksionin e një valvule tashmë të degjeneruar dhe të kalcifikuar. Prandaj, kuspet e kalcifikuara kështu, duhet të hiqen në mënyrë kirurgjike dhe valvula natyrore të zëvendësohet me një artificiale.

Dy pyetjet kryesore që duhen bërë janë kur të operohet dhe çfarë lloj valvule të përdoret. Përgjigja e pyetjes kur jepet në rekomandimet e Shoqatës Evropiane të Kardiologëve dhe Shoqatës Evropiane për Kirurgjinë Kardiotorakale (ESC/EACTS Guidelines), sipas të cilave çdo stenozë e rëndë e aortës duhet të trajtohet në mënyrë kirurgjike, kurse në disa sëmundje të tjera shoqëruese të zemrës, të tilla si nevoja për operacionin bypass, zëvendësimi i valvulës rekomandohet si në stenozën e moderuar ashtu edhe në atë të lehtë, nëse përparon me shpejtësi.

Para se t'i përgjigjemi pyetjes se ç'lloj valvule të përdoret, le të përmendim dy llojet kryesore të valvulave që ekzistojnë. Këto janë valvulat mekanike të zemrës dhe valvulat biologjike të zemrës.

Valvulat mekanike janë metalike ose të karbonit, të ndërtuara tërësisht nga materiale artificiale. Përparësia e tyre kryesore është se ato zgjasin gjithë jetën dhe nuk i nënshtrohen degradimit pas implantimit. Mangësitë e këtyre valvulave janë se, meqenëse janë të përbëra nga materiale artificiale dhe mekanike, ato janë shumë trombogjenike dhe mbartin rrezikun e formimit të mpiksjes së gjakut, që mund të çojë në sulm në zemër ose goditje në tru. Për të zvogëluar gjasat e formimit të mpiksjes së gjakut, pacientët me valvula mekanike të implantuara duhet të marrin në mënyrë të përhershme terapi antikoagulante apo ilaçe për hollimin e gjakut, të cilat nga ana tjetër mbartin rrezikun e gjakderdhjes.

Ekzistojnë tre lloje të valvulave biologjike, në varësi të indit biologjik që përmbajnë:

• të viçit: të bëra nga perikardi i përpunuar i viçit;


• të derrit: të bëra nga perikardi i përpunuar i derrit;

- alotransplantet: janë valvula të përpunuara dhe të ngrira nga donatorë njerëzorë të vdekur. Këto valvula përdoren zakonisht te të rinjtë dhe tek endokarditi - sëmundje inflamatore e valvulave. Ato nuk janë të disponueshme në vendin tonë.

Përparësia e të gjitha valvulave biologjike është se ato nuk kërkojnë terapi antikoagulante gjatë gjithë jetës dhe kështu nuk ekziston rreziku i trombogjenitetit apo gjakderdhjes. Megjithatë, të gjitha valvulat biologjike i nënshtrohen dekompozimit dhe kanë jetëgjatësi të kufizuar. Valvulat biologjike të vjetra kanë jetëgjatësi mesatare prej rreth 10 vjet, ndërsa ato më moderne kanë një jetëgjatësi prej 15 deri në 20 vjet.

Sipas kësaj, rekomandimet për zgjedhjen e valvulave që do të vendosen varen nga mosha e pacientit, edhe atë biologjike për pacientët mbi 65-70 vjeç dhe mekanike për pacientët më të rinj. Rekomandimet e fundit vendosin zgjedhjen personale të pacientit në radhë të parë, në përputhje me zakonet dhe nevojat e tij jetësore (sporti, dëshira për shtatzëni te gratë etj.)

Tendencat moderne

Tendencat moderne në kardiokirurgji synojnë zbatimin e procedurave invazive sa më minimale. Sidomos në këtë drejtim, ekzistojnë procedura invazive minimale për trajtimin e sëmundjeve valvulare.

Ministernotomia: është një procedurë për të zëvendësuar valvulën e aortës, ku ndryshe nga metoda tradicionale, në të cilën gjoksi hapet me një prerje të plotë përgjatë mesit të dërrasës së kraharorit, këtu hapja është vetëm deri në hapësirën e 3-të ose të 4-t ndërbrinjore, djathtas ose majtas. Kjo sjell më pak stres në organizmin e pacientit, ndërhyrja në vetvete është më pak gjymtuese, dërrasa e kraharorit shërohet më lehtë dhe ka një rrezik më të ulët të gjakderdhjes dhe infeksionit.

Valvulat e aortës pa stentë: janë valvula biologjike të aortës, ku valvula është e paketuar posaçërisht në një sistem të posaçëm të implantueshëm, nga i cili lëshohet dhe implantohet në rrënjën e aortës pa pasur nevojë për qepje të veçanta në unazën e valvulës.

Teknika perkutane (Transcateter aortic valve implantation - TAVI): është teknikë perkutane, ku një kateter futet zakonisht përmes arteries së ijës dhe përmes aortës për të hyrë në rrënjën e saj dhe në valvulën e aortës, ku me një teknikë baloni, të ngjashme me stentimin koronar, implantohet një valvul e re aortale. Kjo metodë është aktualisht metoda e zgjedhur për pacientët mbi 80 vjeç ose pacientët me shumë sëmundje shoqëruese, për shkak të të cilave rreziku i operacionit të hapur është shumë i lartë. Rezultatet e deritanishme janë premtuese dhe mund të pritet zhvillim i mëtejshëm në këtë fushë.

Për lexim të hollësishëm të këtij teksti, shihni f.6-7 të botimit elektronik të revistës BETTY (SHKURT 2022).